痛风和高尿酸血症如何鉴别

网友投稿疾病库 2019-05-18

痛风和高尿酸血症如何鉴别

说到鉴别主要是还是跟痛风性不关节炎相鉴别，因为当你发生关节疼痛的时候，不一定就是有疼痛引起来的，那么诸如像一些关节的一些感染，特别是化脓性一些关节炎也会可能会出现一些剧烈的疼痛。

在一个一些骨退行性退行样病，比如说随着年龄而增加的这种骨质的一个损害，还有半原本的一个损害都有可能会引起关节相应部位的一个疼痛，这个是需要大家去鉴别这个地方。

还有就是痛风引起的这种肾脏损伤也是需要去大家去鉴别的，因为肾脏损伤的病因相对来说是非常难鉴别的，因为有原发性的因素、有继发性的因素，那么原发性的因素就是由于各种各样的一些肾炎或者尿路感染引起的这种肾脏损失，那么继发性性的一些因素可能是由于一些药物还有名气的一些毒物引起的肾脏损伤，当然尿酸盐的结晶也是其中的一种。

痛风和高尿酸血症应该做哪些检查？痛风患者常见4大类检查

1.血常规和急性血沉关节炎的发作期可能有血白细胞增多和血沉增长，但通常小于60mm/h。

2.尿常规病程较长的患者可有蛋白尿、血尿、脓尿，偶见管尿。

3.血尿酸测定急性发作期绝大多数患者血清尿酸升高，采用尿酸氧化酶法，男性416μmol/L(7mg/dl)、女性357μmol/L(6mg/dl)具有诊断价值。

4.滑囊液检查急性关节炎期间，如膝关节等大关节滑囊液可提取偏振光显微镜检查。如果白细胞中有双折射针尿酸钠晶体，则具有诊断意义。光学显微镜检查的阳性率仅为偏振光显微镜的一半。滑囊液白细胞的计数一般为1000~7000/mm3.5万/mm三、分叶多核粒细胞(图18、19、20、21)。

2.X早期X线检查显示关节周围局部软组织肿胀。当病变逐渐进展到多关节痛风性关节炎期时，其手足小关节的关节表面可出现直径为数毫米至2cm、囊状穿凿或虫噬状骨质缺损边缘锐利，骨质缺损区周围骨质结构和密度一般无变化(图22~34)。在慢性关节炎期间，由于大量尿酸盐沉积在骨骼中，软骨受损，软骨下关节骨皮质囊性病变，可形成尖锐的圆形、半圆形或分叶骨缺损区，甚至蜂窝状变化。痛风结节周围的软组织有时会出现结节状肿胀，可能会出现变性和钙化，密度不均匀。关节损伤后，最终可产生退行性骨关节病，关节半脱位或关节强直。

4.X线双能骨密度(DEXA)早期X线摄影无变化时，检查痛风性关节炎的骨密度发生变化，与病情有关。DEXA测定对痛风性关节炎有一定辅助诊断价值。

3.痛风石中所含尿酸钠盐的活检或特殊化学实验(Murexide试验)也可以用紫外线分光光度计或尿酸氧化酶分解来鉴定。

应该如何预防痛风和高尿酸血症？痛风病人肾尿酸结石的发病率很高吗？

1.致残分析

（1）痛风的急性关节炎和慢性关节炎会影响全身大小的多个关节。急性关节红、肿、热、疼痛和活动有限。随着急性关节炎的反复发作和关节内痛风石的增加，关节结构会损害关节畸形和活动障碍。

(2)痛风患者肾尿酸结石的发病率约为25%，结石堵塞肾小管，可引起急性肾衰竭，危及患者生命。

2.人群预防对有关节疼痛的中老年男性病人都应该考虑有痛风性关节炎的可能，可测定血清中尿酸的含量进行筛选。

3.个体预防

（1）一级预防：饮食控制：痛风患者应采用低热量饮食，以保持理想的体重。同时，避免高嘌呤食物，主要包括动物内脏、沙丁鱼、蛤蜊、蛇、海鲜和浓汤，其次是鱼、虾、肉、豌豆等。各种谷物制品、水果、蔬菜、牛奶、乳制品、鸡蛋、豆腐豆浆，含有最少的嘌呤。严格戒酒，多喝水，保持尿量。

（2）二次预防：避免尿酸结晶的原因：避免感冒潮湿、过度疲劳、精神紧张、穿鞋舒适，防止关节损伤，小心使用影响尿酸排泄的药物，如利尿剂、小剂量阿司匹林等。有典型关节炎发作的中老年男性应考虑该疾病，以实现早期诊断。

防治伴发疾病：同时治疗伴发高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病、脑血管疾病等。

（3）三级预防：对于有穿破巨大痛风结石危险或影响关节附近关节功能的患者，应考虑手术切除。对于已穿破形成窦道的患者，可刮除尿酸盐晶体，待肉芽组织形成后再植皮。如果关节严重受损，必要时可以进行关节融合。

痛风和高尿酸血症有哪些表现？痛风和高尿酸血症的诊断标准有哪些？

痛风的发病率随着年龄的增长而增加。男性的高峰年龄约为45岁，男女之比为20:1。许多患者有阳性家族史，其中大部分是常染色体显性遗传，少数是X-性连锁遗传。痛风患者的自然病程和临床表现可分为以下四个阶段。主要侵犯手足(图6、7、8)。

1.无症状高尿酸血症血清尿酸盐浓度随年龄增加，超过416μmol/L(7mg/dl)时，可谓高尿酸血症。只有血尿酸增加，没有尿酸盐沉积和组织炎症反应。青春期后男性患者血尿酸升高，绝经后女性多见。大多数患者停留在这个阶段，没有临床症状，只有少数患者发展为痛风。但血清尿酸浓度越高，持续时间越长，痛风的几率越大。

2.急性痛风性关节炎期是原发性痛风最常见的首发症状，多见于下肢关节，超过一半的第一次发作在拇趾，约90%的患者参与整个过程（见图9）。典型的突然发作，患者上床睡觉时可以很健康，但晚上突然因为脚痛醒来，症状可以在几个小时内达到高峰，关节及周围组织出现红、肿、热、疼痛，疼痛非常剧烈，甚至无法忍受床上用品的覆盖和室内脚步的振动。大关节受累时有发热、头痛、白细胞增多、血沉增长等全身症状。有些患者在发病前有疲劳、身体不适和局部关节疼痛。有时可以追溯到几年前。脚趾、踝、膝、指、腕、肘关节也是最常见的发病部位，肩、髋、脊等关节较少累及。75%~90%的初始发病始于单个关节，反复发作会增加受累的关节。四季均可发病，但春秋季节多发，半夜多发病。常见的节损伤、手术、疲劳、感染、精神紧张、过度疲劳、高嘌呤饮食、酗酒等。

痛风未经治疗的发作过程也不同。大多数痛风发作可以自行缓解几天到几周，关节炎症消退，活动可以完全恢复，局部皮肤由红肿逐渐恢复正常。有时会出现脱屑和瘙痒，然后进入无症状阶段，即间歇期。这个时期可以持续几个月到几年，大部分在半年到一年内复发，然后每年复发几次或几年。偶尔一生只发作一次。复发可发生在同一关节，可引起慢性关节炎并伴有关节畸形，也可发生在其它关节，炎症消退后可完全恢复正常。个别患者急性炎症轻微但不典型，直到关节畸形。大多数患者越来越频繁，病情越来越严重，最终导致关节畸形。只有少数患者在第一次发作后没有间歇期，直接发展为慢性关节炎。发作前、中、后血尿酸浓度可能无特异性变化，有时尿酸会在正常范围内给诊断带来困难。据一系列较大的统计，62%的患者在第一年复发，16%在1~2年复发，11%在2~5年复发，4%在5~10年复发，7%在长期跟踪后没有复发。

3.随着病情的发展，尿酸盐在关节内的沉积逐渐增加，发作逐渐频繁，间歇期逐渐缩短，受累关节逐渐增加，炎症逐渐进入慢性阶段，不能完全消退（图10、11）。

(1)关节畸形僵硬:关节不规则不对称肿胀、关节组织损伤、纤维增多、骨质侵蚀缺损，常导致关节肥大、畸形、僵硬和活动受限(图12、13、14)。此时炎症不明显，只有慢性关节病变、脊柱、胸锁关节和肋软骨受累，有时症状不明显，可出现胸痛、背痛、肋间神经痛和坐骨神经痛。有时就像心绞痛。从痛风的第一次发作到慢性关节炎的平均形成约为10年。

（2）痛风石：尿酸盐晶体沉积在关节附近的肌腱、腱鞘和皮下结缔组织中，形成不同大小的黄白色隆起生物。它可以随着尿酸盐的沉积而增加，小如米粒，大如鸡蛋，常发生在耳轮、跖趾、手指、手指和肘关节。罕见的痛风石可以侵犯舌头、会厌、声带、勺状软骨、海绵体、阴茎包皮和心脏瓣膜不会影响肝、脾、肺和中枢神经系统。痛风石沉积的过程是无疼痛的隐蔽发展。痛风石逐渐增大，外观薄，可破裂形成瘘管，可排出白色粉状尿酸钠盐结晶。继发性感染很少见，因为尿酸盐有抑菌作用。如果不刮除痛风石，就不容易愈合。痛风石的发生与高尿酸血症、受累肾的严重程度和病程有关。血尿酸盐4722μmol/L(8mg/dl)以下者，90%无痛风结节，血尿酸盐浓度大于531μmol/L(9mg/dl)痛风结节50%，病程越长，结节的几率越大(图15、16、17)。

(3)肾病:痛风肾病早期常无症状。当结石形成和肾功能损伤严重时，可分为三种临床表现。

①痛风性肾病：主要是指尿酸盐晶体沉积在肾髓质引起的间质性肾炎，可累及肾小管和肾小球，但不同于尿酸性肾病的概念。早期表现为间歇性蛋白尿，未来发展为持续性，可伴有血尿、尿比例低、夜尿增多等肾功能受损。由于常伴有高血压、尿路感染、尿路结石等因素，病情进展可发展为氮质血症和尿毒症。尿毒症是痛风患者17%~25%的致死原因。痛风性肾病与其他原因引起的肾衰竭无特征区别。

②尿路结石：20%~25%的原发性痛风患者并发尿酸性尿路结石。高尿酸血症程度越高，24h尿酸排泄量越大，尿路结石越容易并发。大约三分之一的肾结石症状早于痛风性关节炎。小泥沙样结石可随尿液排出，无症状，大者常引起肾绞痛、血尿及尿路感染。纯尿酸结石可以通过X线而不显影，混合钙盐较多的可以在尿路平片上找到。

③急性尿酸性肾病：大量尿酸结晶阻塞肾小管腔，可导致尿流梗阻和急性肾衰竭。

由于大多数血尿酸显著增加，尿酸晶体在肾集合管、肾盂、肾盏和输尿管中迅速沉积，主要继发于化疗或放疗，细胞分裂增殖过快，核酸分解突然增加，产生大量尿酸。此时血尿酸值高达40~60mg/dl，肾小管中尿酸结晶沉积严重阻塞尿路。表现为少尿、无尿及迅速发展的氮质血症，尿中可见大量尿酸结晶和红细胞，如不及时治疗，可因肾功能衰竭而死亡。碱化尿液等有效治疗，大量输液和利尿剂通常可以使用肾功能迅速恢复正常。急性梗阻性肾病原发性痛风较为罕见。

(4)心血管疾病:痛风患者可合并高血压、高脂血症、动脉硬化、冠心病和Ⅱ型糖尿病。在年长患者的死因中，心血管因素远远超过肾功能不全的因素。限制饮食、降低体重，常可使高尿酸血症、糖尿病、高血压和高脂血症得到控制。

(5)眼病:肥胖痛风患者常反复发生睑缘炎，眼睑皮下组织可发生痛风石。如果痛风石逐渐生长，可以破裂形成溃疡，排出白色尿酸盐。反复发作性结膜炎、角膜炎和巩膜炎。急性关节炎发作时，常伴有虹膜睫状体炎，玻璃体浑浊，眼肌炎性水肿，眼球活动受限，疼痛。视网膜可发生渗出、水肿或渗出性视网膜剥离。

(6)其他:青少年和儿童痛风是少见病，约占痛风患者的1%，主要有以下两种。

①肝糖原沉积症Ⅰ型(vonGierke病)表现下列特征:

A.低血糖：由于缺乏葡萄糖6-磷酸酶，肝糖输出减少，低血糖可反复发作，常伴有惊厥和昏迷。大多数人在两岁前死于智力丧失和生长迟缓。

B.高脂血症：由于长期低血糖刺激脂肪分解，可形成高三酰甘油血症和高胆固醇血症，臀部和四肢容易出现黄色肿瘤。

C.高乳酸血症伴乳酸性酸中毒：由于活性糖酵解会产生更多的乳酸，常伴有乳酸性酸中毒，两者都会引起骨质疏松症。

D.高尿酸血症和痛风：尿酸产生与乳酸和酮酸竞争性排泄困难。一般见于10岁以上儿童，肝肾肿胀，糖原沉积。

②Lesch-Nyhan综合征：由于次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转化酶(HGpRT)缺乏导致尿酸合成过多，尿酸血症明显高。常见于1岁以上的男性儿童。肌肉紧张和腱反射亢进可发生在出生后6~8周。橙色尿酸结晶常发现在尿布上，可反复出现血尿。神经症状在出生后8~10个月内变得明显，常出现脑瘫、智力丧失、舞蹈疾病和原发性痛风。尿酸排出量大，尿酸结石常为首见症状，神经系统表现仅见于20%，但只有轻度脊髓-小脑运动障碍。

中老年男性突然反复发作，如脚趾跖骨、脚踝、膝盖等单关节发红、肿胀、疼痛，伴血尿酸增加，即应考虑痛风的可能性。关节疼痛和炎症对秋水仙碱的治疗反应迅速，具有特殊的诊断意义。如果在滑囊液中的白细胞中看到典型的针状双折射尿酸晶体或痛风石镜，则可以确定诊断。

1.外周关节突然出现严重关节炎症，尤其是下肢关节，应考虑痛风。如果有分次发作史(非发作期无症状)，也有助于诊断。偏振光镜检查发现，滑液中的白细胞有闪亮的负双折光尿酸单钠针晶体。滑液中的白细胞数量为5000~50000//mm3以上不同，取决于炎症的急性程度。滑液也应染色和培养革兰，因为它可能伴有感染。

2.测定24h尿中尿酸排出量很有意义，特别是面对疑为代谢性病因的显着高尿酸血症青年患者时。尿样应在非发作期间中度限制嘌呤摄入3天后收集。在这种情况下，排出量为600mg/1.72m2/d上面提示尿酸产生过多，每天排出800mg以上，必须对原发性或继发性痛风的具体亚型进行深入检查，前者如次黄嘌呤鸟嘌呤转磷酸核糖基酶(HGpRT)磷酸核糖焦磷酸合成酶缺乏或活力亢进；后者如骨髓增生性病变。尿酸排出增加也增加了肾结石的风险。

3.诊断标准

(1)1977年美国风湿病学会急性痛风关节炎分类标准(表4)。

(2)1985年Holmes标准：有下列一条：①滑囊液中的白细胞吞噬尿酸盐结晶；②大量尿酸盐结晶用于关节腔积液穿刺或结节活检；③急性关节炎、无症状间歇期、高尿酸血症及秋水仙碱治疗反复发作。

痛风慢性关节炎和痛风肾病没有明确的诊断标准，主要发生在持续高尿酸血症和急性关节炎反复发作后，结合相关临床表现和辅助检查，诊断不难。