心累气促别大意，小心是结核性心包积液“找上门”！

（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

摘要：在5天前，王大爷的症状再次发作，并且症状也较之前更为严重，于是在检查后，发现大量心包积液，外院医生建议来我院进行系统治疗，于是立即来我院求进一步治疗，王大爷希望可以住院治疗，于是在门诊将其收入我科进行进一步的诊断治疗。住院后通过胸部CT平扫+床旁彩超等检查，诊断为结核性心包积液、结核性胸腔积液，因此通过呋塞米+螺内酯利尿、胸膜粘连烙断术+心包开窗减压等对症支持治疗后，气促心累等症状明显改善，于是王大爷要求出院，遂予以出院。

【基本信息】男、77岁

【疾病类型】结核性心包积液

【就诊医院】北华大学附属医院

【就诊时间】2021年7月

【治疗方案】呋塞米+螺内酯利尿、HRE抗结核、左氧氟沙星抗菌及对症支持治疗

【治疗周期】住院治疗25天，终身随访

【治疗效果】症状缓解，病情稳定

一、初次面诊

王大爷，今年77岁，退休后一直在农村老家以种菜园为乐，王大爷告诉我一个月前他突然出现心累气促，伴有心前区不适，阵发性地咳嗽咳痰，咳痰以白痰为主，出现这些症状后，王大爷在家人的陪伴下到外院就诊，当时外院查心脏彩超发现了心包积液，于是行心包穿刺引流后症状好转。

但是就在5天前的时候，王大爷上述的症状再次发作，并且症状也较之前更为严重，于是在家人的陪伴下在外院行PET/CT全身融合显像后，发现大量心包积液，外院医生建议来我院进行系统治疗，于是王大爷及其家人立即来我院求进一步治疗。在听完王大爷的叙述后，我首先为他进行了专科检查，检查发现：心音低而遥远，双下肢有轻度凹陷性水肿。

王大爷及其家人希望可以住院治疗，于是我在门诊将其收入我科进行进一步的诊断治疗。

二、治疗经过

待王大爷住院后，急查了胸部CT平扫+床旁彩超，结果提示：左侧胸腔积液，心包大量积液，右肺上叶尖段小结节，不排除肿瘤可能。由于王大爷表现有双下肢水肿、活动后心累气促等症状，因此先给予螺内酯+呋塞米利尿，减轻心脏负荷，并且进行左侧胸腔穿刺，将穿刺液送活检明确积液性质。

在住院的第3天，通过利尿，减轻心脏负荷治疗后，气促有所缓解，提示治疗有效，结合王大爷PPDT结果为强阳性，以及胸部CT所见，可以临床诊断为结核性心包积液、结核性胸腔积液。因此予以利福平、异烟肼及乙胺丁醇抗结核治疗，待出院后前往疾控中心进行后续抗结核治疗。

王大爷入院第8天，生命体征平稳，仍有心脏填塞症状，就目前症状详细向王大爷及其家人解释后，并且征得手术同意，在排除手术禁忌后，在全麻下做了胸膜粘连烙断术+心包开窗减压，术中取心包组织和心包积液送活检。由于胸膜腔粘连至完全闭锁，全部烙断手术时间太长，风险也太大，在打开进入心包的通道后，没有进一步烙断胸膜粘连，因此，在与王大爷的家人沟通后，放弃了切除右肺上叶尖段的结节。

在住院的第11天，病理结果提示：未见癌细胞，慢性化脓性炎症，肉芽肿形成，送检组织可见干酪样坏死，抗酸试验阴性。这说明除了心包组织以及有结核分歧杆菌外，还合并有化脓性细菌感染，遂加用了左氧氟沙星抗感染。

三、治疗效果

王大爷在住院期间一般状况良好，在治疗过程中未出现其他不良反应，在经过呋塞米+螺内酯利尿、HRE抗结核、胸膜粘连烙断术+心包开窗减压等对症支持治疗后，活动后气促心累等症状明显改善，病情稳定，术后切口恢复可。

于是在住院的第25天，复查血常规等相关检查，未见明显异常，于是王大爷要求出院，遂予以出院。

四、注意事项

1、嘱其遵医嘱服药，继续抗结核治疗。

2、在饮食方面，以优质蛋白饮食补充营养为主，但是餐具、衣物等不要和他人混用。

3、适量运动，避免重体力劳动和激烈运动，以免加重病情。

4、定期复查，如果再次出现心累气促，伴有心前区不适等症状，需要及时就诊。

五、个人感悟

结核性心包积液是因为患结核而引起的急性心包炎，在急性心包炎的基础上逐渐形成了心包积液，而本次就诊的王大爷所患的结核性心包积液便是结核分枝杆菌和化脓菌感染心包所致。

在治疗方面积极通过予以利福平、异烟肼及乙胺丁醇抗结核治疗，以通过在源头上治疗王大爷心累气促，伴有心前区不适等症状。同时在通过胸膜粘连烙断术+心包开窗减压术可以改善心脏填塞症状，进而缓解心累气促，伴有心前区不适，阵发性地咳嗽咳痰的症状。

心累气促千万别拖，五天就可能发现大量心包积液

（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

摘要：患者男，79岁，十多年前确诊了2型糖尿病，一月前，患者无明显诱因出现活动后心累气促，伴有心前区不适，阵发性地咳嗽咳痰，咳白痰。五天前，上述症状再度发作且症状较前更为严重，体格检查发现患者心音低而遥远，双下肢有轻度凹陷性水肿。考虑患者有双下肢水肿、活动后心累气促等心功能不全症状，在经验性予以螺内酯+呋塞米利尿，减轻心脏负荷的同时，安排了左侧胸腔穿刺，予以利福平、异烟肼及乙胺丁醇抗结核治疗，后加用左氧氟沙星抗感染。住院期间气促心累等症状明显改善，病情稳定，术后切口恢复可，复查血常规血象正常，患者要求出院，遂予以出院。

【基本信息】男、79岁

【疾病类型】结核性心包积液

【就诊医院】北华大学附属医院

【就诊时间】2021年10月

【治疗方案】呋塞米+螺内酯利尿、HRE抗结核、左氧氟沙星抗菌及对症支持治疗

【治疗周期】长期坚持治疗，终身随访

【治疗效果】症状缓解，病情稳定

一、初次面诊

患者还有三月就80岁了，赋闲在家多年，丧偶后独自在农村老家种地为乐。十多年前，患者确诊了2型糖尿病，坚持服用格列本脲，也调整了饮食结构，血糖控制得很好。一月前，患者无明显诱因出现活动后心累气促，伴有心前区不适，阵发性地咳嗽咳痰，咳的是白痰，自诉没有发热盗汗和咽痛等症状。出现症状后，患者在家人陪同下到外院就诊，心脏彩超发现了心包积液，心包穿刺引流后症状好转，患者出院，但有无带药，患者已记不清。

五天前，患者上述症状再度发作，且症状较前更为严重，在外院行PET/CT全身融合显像后，发现大量心包积液，立即来我科求进一步治疗。患者来院后我立即完善了患者的体格检查，发现患者心音低而遥远，双下肢有轻度凹陷性水肿。结合患者病史、体格检查和外院检查结果，我考虑患者肿瘤性或者结核性心包积液的可能性比较大。

二、治疗经过

入科后，由于患者气促症状严重，急查了胸部CT平扫+床旁彩超，发现：左侧胸腔积液，心包大量积液，右肺上叶尖段小结节，不排除肿瘤可能。考虑患者有双下肢水肿、活动后心累气促等心功能不全症状，在经验性予以螺内酯+呋塞米利尿，减轻心脏负荷的同时，安排了左侧胸腔穿刺，打算抽取部分积液，将穿刺液送活检明确积液性质。当日下午，将患者转入单独病房后，在床旁彩超的引导下，我给患者行了左侧胸腔穿刺引流，抽出草绿色胸液，送检，同时完善了PPDT（结核菌素试验）及痰液培养。

第三天，经过利尿治疗，患者气促有所缓解，说明治疗有效，继续当前治疗的同时，患者PPDT结果为强阳性，结合胸部CT所见，可以临床诊断患者为结核性心包积液、结核性胸腔积液。结核患者本该转入疾控中心继续治疗，但患者目前症状依旧严重，且疾控中心可能没有能做心包穿刺的心外科医生，遂邀请感染科医师会诊，在感染科医师的帮助下，将患者与其他病人彻底隔离开来，予以利福平、异烟肼及乙胺丁醇抗结核治疗，感染科医生建议此方案先服用两月，出院后前往疾控中心进行后续抗结核治疗。

患者入院7天后，依旧有气促症状，且复查心脏彩超，心包积液吸收不明显，和感染科医师讨论后，考虑胸膜有纤维化粘连，需要手术解除。此前，胸腔穿刺的病理检查结果没有提示结核。我开始思索患者胸腔积液的原因是什么，要想弄清这一点，需要取活检，正好可以和解除胸膜粘连一起进行，但患者年纪大，目前生命体征不平稳，决定继续治疗一段时间后再做手术。

患者入院第18天，患者生命体征平稳，仍有心脏填塞症状，完善术前常规检查，排除手术禁忌后，在全麻下做了胸膜粘连烙断术+心包开窗减压，术中取心包组织和心包积液送了活检。患者胸膜腔粘连至完全闭锁，全部烙断手术时间太长，风险也太大，在打开进入心包的通道后，没有进一步烙断胸膜粘连，同时，在与患者家属沟通后，放弃了切除右肺上叶尖段的结节。

5天后，也就是患者入院23天时，病理结果返回：未见癌细胞，慢性化脓性炎症，肉芽肿形成，送检组织可见干酪样坏死，抗酸试验阴性。这说明患者心包组织除了有结核分歧杆菌外，还合并有化脓性细菌感染，遂加用了左氧氟沙星抗感染。

三、治疗效果

患者共住院治疗25天，活动后气促心累等症状明显改善，病情稳定，术后切口恢复可，术后一天下床活动，未见明显渗血渗液，未诉不适。患者病情控制可，复查血常规血象正常，患者要求出院，遂予以出院，嘱其遵医嘱服药，继续抗结核治疗，出院后三天在我科门诊拆线。

四、注意事项

1、内分泌科随访血糖，疾控中心建档抗结核治疗，如有心慌气促、咳粉红泡沫痰等症状，我科就诊。

2、出院后优质蛋白饮食，注意补充营养，餐具、衣物等不要和他人混用。

3、出院后运动要量力而行，避免重体力劳动和激烈运动，建议以走路、慢跑、太极拳等温和有氧运动为主。

4、外出时要避开人群，注意佩戴口罩。

5、要注意间断下床走动，避免褥疮和深静脉血栓形成。

6、使用呋塞米等利尿剂后起床要缓，避免直立性低血压导致一过性黑矇，甚至摔倒。

五、个人感悟

本例患者所患心包积液，常由肿瘤、感染等各种原因导致的心包炎所致，本例患者便是结核分枝杆菌和化脓菌感染心包所致。此病常见表现便是心慌气促等心脏填塞表现，有时可仅表现为呼吸困难。虽然症状较重，但正因为症状较重，患者大多数不会硬抗，在积液量较少时便来医院就诊，从而预后较好。

但本例患者因为杀灭结核分枝杆菌所需时间长的原因，症状可能还会反复。这一方面说明我国虽大力开展防治结核的运动，但对于大众的结核健康宣传仍有欠缺，另一方面，结核病诊断上依赖于培养出结核分歧杆菌，但由于结核分歧杆菌培养条件苛刻，临床常难以获得阳性培养结果，说明医学技术还有待进步。

此外，关于心包开窗减压术，普通大众可能会认为需要开胸，实际上并不需要，从本例便可看出，随着胸腔镜技术的成熟，临床上不再需要去掉剑突，只需2-3个小切口即可完成心包开窗减压术，真正要开胸的手术只有器官序列置换这类极大型手术才需要。患者及家属朋友要更新认识，不必一听到心脏相关的手术就产生恐惧、抗拒的心理，从而影响治疗方案的制定和实施。

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