双下肢水肿的鉴别诊断

　　出现双下肢浮肿要到医院去就诊，化验肝功能、尿常规、肾功能、甲功以及心电图和心脏超声等相关检查，还要结合病人临床症状进行进一步鉴别诊断。如果病人有呼吸困难、胸闷气短、喘鼻，而且还有心脏疾病，要考虑是心源性水肿。如果是由于肝脏疾病导致，病人可能是由于肝源性水肿因素所引起，具体情况要具体判断。

眼睑和双下肢水肿不容忽视，当心是肾病综合征

（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

摘要：患者女，56岁，三天前曾出现过小便时疼痛，不久发现眼睑和双下肢水肿，休息后水肿反倒有加重趋势，同时尿量也出现减少迹象，于是就医。结合24小时尿蛋白定量大幅升高+血清白蛋白大幅下降，同时患者伴有水肿，可以明确诊断为肾病综合征。予以降脂、抗凝、抗感染、输注人血白蛋白、激素抗炎抗免疫等治疗措施。

【基本信息】女、56岁

【疾病类型】肾病综合征

【就诊医院】宜昌市第一人民医院（三甲）

【就诊时间】2021年9月

【治疗方案】降脂、抗凝、激素抗炎抗免疫等内科治疗

【治疗周期】住院治疗41天，终身随访

【治疗效果】症状改善，病情得到控制

一、初次面诊

患者三天前曾出现过小便时的疼痛，之后不久便发现自己眼睑和双下肢有些水肿，认为是操劳过度又生了病，便在家休息，但水肿不仅没有缓解，反倒有进一步加重的趋势，同时尿量也出现减少的迹象，为求治疗来到医院。

患者由门诊收治入院，门诊医师考虑“肾病综合征”，在门诊做了尿常规和随机尿蛋白六项，发现尿蛋白+++，六项尿蛋白均有异常，提示肾脏损害，遂收入科。我接手病人后，询问了患者的发病情况，为得出初步诊断，我完善了患者的肝功，示血清白蛋白下降至20.7g/L，可以初步诊断肾病综合征。

二、治疗经过

入院后，除了肝功外，还完善了患者的血常规+PCT、肾功、尿常规、凝血功能、血脂、24小时尿蛋白定量、D-二聚体、抗核抗体筛查等检查。患者血脂、D-二聚体、白细胞计数有升高，抗着丝点B抗体阳性，24小时尿蛋白定量高达16.43g/24h。结合24小时尿蛋白定量大幅升高+血清白蛋白大幅下降，同时患者伴有水肿，可以明确诊断为肾病综合征。

为了降低血栓形成风险，予以低分子肝素钠抗凝、阿托伐他汀调脂的治疗措施，同时，白细胞计数上升结合患者既往尿痛的表现，考虑为尿路感染，予以三代头孢抗感染。

随后患者病情发生变化，出现了气促的症状，急查胸片，发现有胸腔积液，最深处2.9cm；当日下午，体格检查发现腹部有震水音，完善腹水探查后，确定患者有腹水。

患者胸腹水同时存在，请胃肠外和胸外科会诊，考虑为低蛋白血症所致，需要立即输注人血白蛋白，抬升血浆胶体渗透压，遂急查输血前一套后，予以输注人血白蛋白，随后患者胸腹水的情况逐渐改善。

完善了肾穿刺病理活检，结果显示患者为微小病变性肾病所致肾病综合征，不排除局灶节段性肾病可能。基于此病理诊断，开始使用大剂量甲泼尼龙静脉点滴抗炎抗免疫，随着激素发挥效用，患者泡沫尿、水肿的情况渐渐改善。住院38天后，感染、胸水、腹水明显好转，复查24小时尿蛋白定量及血清白蛋白，均恢复至正常，确认病情好转后予以出院。

三、治疗效果

患者因“眼睑和双下肢水肿3天”入院，入院后完善相关检查，确诊肾病综合征、微小病变性肾病和尿路感染，予以降脂、抗凝、抗感染、输注人血白蛋白、激素抗炎抗免疫等治疗措施。

经治疗，出院时患者24小时尿蛋白定量和血清白蛋白恢复至正常水平，症状缓解，病情得到控制，遂予以出院，共住院治疗41天。

四、注意事项

1、日常适当锻炼，增强抵抗力，如不甚发生感染，向专业人士寻求意见，以避开具有肾毒性的药物。

2、出院遵医嘱服用口服糖皮质激素药，减量计划需严格按照医嘱所述进行，出院后一周回院复查，明确是否需要调整剂量。

3、患者抗着丝点B抗体阳性，但无其他CREST综合征表现，建议风湿免疫科随访。

4、肾穿刺后，卧床20小时以上，一月内禁止剧烈活动，如出现突然的腰痛、腹痛，应立即告知医生。

五、个人感悟

感染对肾功能不全患者的危害性，在本例患者身上体现得淋漓尽致，其住院时间长以及入院时临床表现重，都是因为尿路感染。

类似本例患者这样基础疾病较多的患者，发生肾功能不全后一定要提高警惕，日常养成观察尿液性质、眼睑或四肢有无水肿的习惯，同时，高血压、高血脂与肾功能不全可互相促进，加速病情进展速度，必须坚持服药控制血压、血脂，打破这一循环。

与其病而求医，不如提前预防。大众应当在尚未罹患慢性肾脏病时就能改变生活习惯，预防其发生：1、日常主动饮用超过1500ml淡水；2、调整工作习惯，久坐40分钟后建议起来活动5-10分钟；3、调整饮食结构，丰富家庭菜单品类，戒掉重口味习惯；4、拒绝酒精。做到这些，就能极大程度地降低罹患慢性肾病的概率。

双下肢水肿阴囊水肿的原因

双下肢水肿阴囊水肿可能是多种原因造成的，常见原因包括局部淋巴回流障碍、肾衰竭、心力衰竭等，具体如下：

1、局部淋巴回流障碍：主要是由于病原体感染、外伤、手术后等原因造成下肢及盆腔的淋巴管阻塞，淋巴回流不畅，导致淋巴循环障碍进而造成含蛋白的淋巴液在双下肢和阴囊的组织间隙中积聚，可引起水肿。

2、肾衰竭：主要是由于急、慢性肾小球肾炎，免疫性肾病，尿路梗阻、肾动脉狭窄等原因造成肾功能下降甚至丧失，肾脏无法将水、钠、代谢物排除体外，积聚在体内，体液积聚在阴囊和下肢则会出现双下肢、阴囊水肿。腹膜透析引起腹腔压力增加，腹透液渗漏，可以出现睾丸鞘膜积液及阴囊水肿。

3、心力衰竭：主要是继发于高血压、冠心病、心肌病等疾病。心力衰竭时心脏的每搏输出量减少，这会造成体循环瘀血，进而造成全身体液的潴留，当双下肢及阴囊组织液发生潴留时，则会出现水肿表现。

心力衰竭为什么会出现双下肢水肿

　　心力衰竭之所以出现双下肢水肿是因为肾脏灌注不足，导致肾脏排尿功能减少，可以观察到患者在出现双下肢水肿同时，经常尿量比以前少了，可能喝水很多但是排不出去，最终导致体内水钠潴留不断加重，水钠潴留加重首先表现在下肢水肿。

　　另一个方面是因为右心衰竭导致了体循环回流受阻，血液都积累在双下肢静脉，导致双下肢静脉张力增高，进而导致水从血管渗出到组织间液，出现双下肢对称性水肿。

双下肢水肿是什么原因引起的

　　双下肢出现水肿，首先考虑它是否是心力衰竭导致的下肢水肿，第二会考虑它是否有肾脏的疾病，比如像肾功能的损伤以及尿毒症，都能够出现下肢肿胀。再有考虑它是否有动静脉的问题，比如静脉瓣的关闭不全，能够造成下肢的水肿。再有姿势坐着不动，双下肢总是下垂，也能够造成静脉血液的堆积，导致下肢水肿。

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